交通事故に遭った場合は必ず健康保険か労災を

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交通事故に遭った場合、病院は健康保険も労災も使わない自由診療をすすめますし、健康保険組合なども保険証を使うことを嫌がります。労災保険を使おうとすると会社が嫌がることもあります。

本来であれば誰かに聞いたり、調べたりすることもできますが、交通事故に遭って気が動転しているとそうすることもできません。窓口で言われるままに自由診療にしてしまうケースが度々あります。

しかし、どんな理由があったとしても、たとえこちらの過失が100%だとしても、病院で絶対だめだと言われても、加害者が全額補償すると約束しても、会社が労災保険を使うことは認めないと言っても、健康保険か労災を使うようにしてください。

誰かの許可などは必要ありません。支払いが完了していると後から遡って変更できないケースもあり、注意が必要です。

 

例えば信号がお互い黄色で横断を開始した車と歩行者がぶつかり、歩行者が転倒。1ヶ月入院、治療を行ったとします。過失割合は歩行者30、車70。健康保険を使い医療費が合計100万円、休業補償35万円、慰謝料35万円と仮定します。(休業補償、慰謝料は過失割合を考慮後)

その場合、合計被害額は
医療費100万円+休業損害35万円+慰謝料35万円=170万円になります。

医療費100万円はまず、健康保険を使うと3割の30万円を被害者が払い、残り70万円は健康保険組合に請求されます。これは後日高額療養費の請求により、おおよそ被害者9万円、健康保険組合91万円となります。健康保険組合は医療費100万円から過失割合を控除した70万円を相手方に請求することになります。

するとそれぞれの負担は
被害者9万円
相手自賠責 120万円
相手任意保険もしくは個人 20万円(70+35+35-120)
健康保険組合 21万円

もらえる金額は
被害者 70万円
病院 100万円
となります。最終的にもらう、負担する額をグラフにすると下図の通りです。

交通事故時健康保険使用

ところが、もし自由診療になると
医療費が200万円(仮定)+休業損額35万円+慰謝料35万円=270万円になります。(医療費は200万円に必ずなるわけではありませんが、自由診療の場合医療機関が自由に報酬を定めることができ、高額になります。また過剰診療などの問題もあわせると2倍になるケースも少なくありません。)

その場合、200万円を被害者が払い、過失分を控除した140万円を相手方に請求することになります。被害者は高額療養費を請求することはできません。

結果それぞれの負担は
被害者 60万円
相手自賠責 120万円
相手任意保険もしくは個人 90万円

もらえる金額は
被害者70万円
病院200万円
となります。最終的にもらう、負担する額をグラフにすると下図の通りです。

交通事故時自由診療

自由診療にした場合、相手の任意保険もしくは相手個人に請求する90万円を被害者が自分で請求しなければならないという問題もあります。財力のある人なら問題ありませんが、そうでない場合は回収も簡単ではありません。

たとえ加害者が病院に直接払うと約束しても、実際に払われなければ被害者に請求が来ます。

また、過失割合が大きければ、結局赤字になることもあります。

◆その他
・飲酒、無免許、わき見運転だった場合

そのような場合であっても、必ず健康保険、労災を使ってください。
もちろん、給付されない、あるいは後から返還を求められることもあります。例えば健康保険には、傷病の理由が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって生じた場合は給付の全部または一部を行わないとの規定があります。飲酒、無免許などは著しい不行跡に十分該当します。

ただ全ての事故について詳細に調べるわけではないので、実務上支給されないことはあまり無いようです。金額が高額になったり、あるいはそういった不行跡に該当する可能性が非常に高い場合は独自に情報収集するとのことです。

・被害に遭った自分は助手席で、別の人が車を運転
例えば車どうしの事故で過失割合が30、70となり、被害者が30の助手席にいた人だとすると、その運転手は相手方と共に共同不法行為に該当します。被害者と30の運転手が同じ会社の人でなければ運転手にもきっちり請求されます。

・労災の場合
原則は同じです。ただ、補償内容が良く、医療費の個人負担はありません。その他障害、あるいは無くなった場合も厚い補償を受けられます。

また、特別支給金も合わせてもらうことができます。例えば休業特別支給金は休業前賃金の20%になりますが、これは保他から何をもらっていても(保険会社から休業補償を受けていても)さらに受けることができます。

◆関連
混合診療と保険外併用療養費
http://lsconsul.com/mt/2009/11/post-77.html

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